老年醫學科病房採以國外Acute Care for Elders (ACE) model為基礎的高齡整合照護模式，包含高齡友善環境、以病人為中心照護、建立長者藥物管理、早期連結出院準備服務等四大面向，加上周全性老年評估及跨領域團隊多面向介入兩大核心，配合高齡個案管理、長者藥物風險管理及跨團隊整合照護三大資訊系統，針對高齡衰弱病人住院處理急性醫療問題時，同時擬定整合照護計畫並介入，後續並追蹤出院時日常生活活動功能狀況，是「以病人為中心、以衰弱防治為導向」的高齡友善急性病房。

一、四大面向：

1. 高齡友善環境

老年醫學病房具高齡友善環境與設備，包含具有可促進病人功能獨立及安全的環境，例如:雙層走道扶手、清楚標誌與指示、無障礙廁所等；也包含友善支持性設備，例如定向感設備、溝通輔具、活動或行動輔具等。其中，在病房旁就近設有專門為衰弱長者規劃的「高齡友善復能教室」，讓衰弱長者在住院時，也能由物理治療師及職能治療師提供認知訓練、職能訓練、上下肢肌力訓練機及座式踏步機等多元復能治療，幫助高齡病人預防衰弱及延緩失能。

2. 以病人為中心照護

入住老年醫學病房的衰弱長者除了接受急性醫療問題照護，也會安排周全性老年評估，並融入最新Institute for Healthcare Improvement (IHI) 4Ms (四項以實證為基礎的高齡健康評估要件，包含What Matters、Medication、Mentation及Mobility) 及WHO Integrated Care for Older People (ICOPE) (長者健康整合式評估，包含認知、活動能力、營養、視力、聽力、憂鬱等面向) 等要素，由病房專責高齡個案管理師協同跨領域照護團隊進行評估、計畫擬定及後續多面向介入。其中，團隊更以What Matters方式了解並安排每位長者個別化健康目標和照護偏好，包含末期照護及後續照護場域，確實落實「以病人為中心」的整合照護。

3. 建立長者藥物管理

針對住院長者，由藥師進行藥物風險管理 (內容包含藥物清單、潛在高風險及不適當用藥確認、藥師建議等)，檢視並嘗試降低長者多重用藥及不適當用藥。

4. 早期連結出院準備服務

出院準備護理師依據「出院準備服務流程」進行評估並擬定出院照護計畫；銜接居家醫療、長照服務、急性後期照護或社區健康促進相關資源。

二、兩大核心：

在「以病人為中心」照護的高齡友善急性住院整合照護模式中，團隊具備兩大核心，包含周全性老年評估及跨領域團隊多面向介入，周全性老年評估可以了解個案完整的身心社會狀況，而跨領域團隊多面向介入可以藉由不同職類專長進行合作，提供專屬於衰弱住院長者的多元治療計畫。

1. 周全性老年評估

老年醫學科針對衰弱住院長者，於入院後安排周全性老年評估，項目包含：認知障礙、情緒狀態、譫妄、營養狀態、日常生活活動功能及復健可行性、視力功能、聽力功能、尿失禁、便秘、多重用藥、疼痛、管路使用、跌倒及吞嚥障礙等，並依評估結果擬定照護計畫和聯繫轉介相關團隊。

2. 跨領域團隊多面向介入

老年醫學團隊以專責老年醫學專科醫師為主，且建立跨領域照護模式，成員包含醫師、專科護理師、高齡個案管理師、臨床護理師、職能治療師、物理治療師、營養師、社工師、藥師及出院準備護理師等，每週固定進行跨領域團隊會議至少一次，另成立Line通訊群組及跨團隊整合照護資訊系統，方便即時針對個案問題進行意見交換及提供後續處置。針對評估結果及整合團隊專業意見擬定照護計畫及多面向介入。其中，尤其著重於復健 (含失能預防及延緩)、營養 (含營養評估及飲食建議)、藥物 (含藥物風險管理) 及出院準備服務。

三、三大資訊系統：

1. 高齡個案管理資訊系統

為了輔助高齡個管師進行個案管理、後續追蹤及留存紀錄，本科建有高齡個案管理資訊系統，內容包含周全性評估紀錄、追蹤訪視紀錄、用藥明細及看診/住院清單等。

2. 長者藥物風險管理資訊系統

為了輔助藥師進行藥物風險管理，降低長者多重用藥及不適當用藥，本科參考IHI 4Ms Medication指引建議，建有長者藥物風險管理資訊系統，內容包含藥物清單、潛在高風險及不適當用藥確認、藥師建議等。

3. 跨團隊整合照護資訊系統

為了輔助不同專業團隊進行整合照護，本科建有跨團隊整合照護系統提供相關專業單位查詢其他單位評估結果及照護計畫，包含高齡評估、營養、復健 (職能治療、物理治療、語言治療)、藥物及出院準備等。轉介單位間也可以使用跨團隊整合照護系統介面相互聯繫及溝通。