總統賴清德近日指出健保給付制度應從「論件計酬」轉向「論價值計酬」，進一步推動依照服務對象人數，支付固定費用給醫療機構，由其負責全人照護的「論人計酬」制度。制度轉型要克服醫療文化、資源分配與制度設計、執行層面的多重挑戰，需完善家庭醫師制度、設計風險與績效機制以及建構醫療機構資訊系統與合作網絡，也需要補足人力缺口，循序漸進為台灣打造永續、高品質的全民健康照護體系。

(洪子仁專欄用)醫師跟病患

健保論人計酬制度需克服資源、執行層面等各種挑戰，但若能擴大推行，會是健保制度邁向永續的重要一步。Shutterstock

所謂「論人計酬」（Capitation），是指政府依照服務對象人數，支付固定費用給醫療機構，由其負責全人照護，鼓勵預防醫學與健康管理，減少不必要的醫療使用。這與目前「看幾個病、做幾個檢查就付幾筆錢」的論件制度完全不同。這項制度在英國早已實施多年，家庭醫師不僅按人數獲得報酬，若提供優質照護，還能領取「品質獎勵金」，進一步強化慢性病管理與疾病預防。

健保署近年在花蓮秀林試辦全人照護計畫，採用論人計酬，結合基層診所與慈濟醫院，讓醫療重心落在早期診斷與整合照護上。此試辦計畫初步成效良好，未來若能擴大推行，將是健保制度邁向永續的重要一步。但制度轉型絕非易事，必須克服文化、資源與執行層面的多重挑戰。

制度與資源分配需完善

首先，推動論人計酬需要醫療文化的轉變。長年以來，民眾習慣自由就醫，醫療機構則習慣依件收費。要成功轉型，需改變醫師與病患行為模式，將焦點從治療轉向預防，並建立穩定的「家庭醫師制度」，讓每位民眾有固定的健康守門人。

第二，制度設計必須完善。論人計酬若設計不良，恐導致醫師只收人不服務，或基層診所因財務壓力無法維持營運。因此，風險調整與績效獎勵機制必不可少，必須依據年齡、健康狀況等風險因素加權計費，同時設立照護品質指標，以維持公平性與照護品質。

第三，資源分配需考慮地區差異。以花東為例，基層診所雖多，但轉診至大醫院距離遠、選擇少，若無良好後送機制，病患恐因此延誤治療。此外，資源分布不均亦會使弱勢地區無法享有同等照護，應設置調節制度，確保資源公平分配。

基於國內現況與國外經驗，筆者具體提出以下4項推動建議：
1. 循序漸進試辦：先從醫療需求單純、行為可預測的族群試行，如長照住民、洗腎患者，再逐步擴大至整個社區或區域。
2. 完善家庭醫師制度：建立穩定且信任度高的基層醫療體系，作為民眾健康管理與轉診的第一線。
3. 設計風險與績效機制：避免論人計酬演變為成本壓力或醫療服務縮減確保民眾權益不受損。
4. 建構醫療機構資訊系統與合作網絡：各層級醫療機構需建立資料共享與轉診合作機制，支撐全人整合照護。

此外，健保制度改革若無充足人力支持也難以落實。護理人力長期短缺，建議政府推動「護理獎學金計畫」，提供就讀護理科系學生獎助學金，並綁定在畢業後根據領取獎學金的年數進入到臨床服務一樣的年數執以穩定臨床照護的護理師人力來源補足護理師缺口。

「論人計酬」是一項值得推動的政策方向，但要真正實現健康照護轉型，必須要配合細膩的制度設計、落實醫療網絡合作、民眾行為的改變，並搭配合理的健保財務與醫事人力支持。從試辦起步，循序漸進，方能為台灣打造永續、高品質的全民健康照護體系。